物联网技术在分级诊疗中的应用前景

我国慢性病占全部疾病的80%以上，并有很高病死率，加上庞大的老年人口，给医疗和保健造成严重负担。目前，由于我国三个级别医院之间资源和医师经验的差异，致使小医院存在高端设备覆盖率低、技术掌握度低和认可度低的“三低”现状，结果大量患者涌到大医院求医问药，引发看病难、入院难的 “两难”困境。同时由于大医院患者多，又引发专家诊疗时预防差、保健差、管理差和康复差的“四差”缺陷。为有效解决“三低、两难和四差”问题，推行分级诊疗制度是一项行之有效措施，势在必行，而物联网医学是解决分级诊疗的技术平台。

第一节 分级诊疗的意义

2010年，世界银行对84个国家的研究表明，一个国家疾病谱的变化与这个国家的经济社会发展水平密切相关。当人均GDP达到1000~3000美元时，慢性病即进入高发期。目前，我国人均GDP已达到3000美元，正处于慢性病高发阶段。根据2008年第四次国家卫生服务调查显示，仅恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病就占到我国前十位疾病死亡率的78%。因此，若不采取积极措施，将来30年将可能成为慢性病的“井喷”年代。此外，我国是世界上人口老龄化发展最快的国家之一。2010年第六次全国人口普查数据显示，我国60岁以上老年人口为1.78亿，到2013年底已达到2.02亿，是世界老龄人口最多的国家，未来还将以每年800万速度增长。如何应对这些问题，是我们医务工作者面临的巨大挑战。国家已经充分认识到这一问题，在十二届全国人大三次会议政府工作报告中，李克强总理提出完善分级诊疗制度，这对于解决“三低、两难和四差”问题具有十分重要的现实和长远意义。

第二节 理想的分级诊疗模式

开展分级诊疗制度已经成为当前医疗卫生管理的热点问题。国内外大量经验表明，最佳办法是充分发挥全科医师与专科医师的协同作用，在做好社区保健的基础上做好分级诊疗。

全科医师为主要指在一级医院（社区卫生中心）或卫生所工作的医师，又称社区医师，为社区保健和基础医疗服务的主要提供者，具有较全面的医疗保健技能和知识，具有面向每个家庭成员提供连续性和综合性医疗照顾、健康维持和预防服务的资格和能力。全科医师一般在门诊处理常见病、多发病和一般急症，也可上门服务家庭中的患者，并根据患者的不同情况建立各自的家庭病床和医疗档案,还可以团队合作的工作方式，采用生物-心理-社会医学模式的诊断程序，开展以社区为基础、以家庭为单位的个体化、综合性和预防为主的医疗保健服务，具有及时性、持续性和协调性等特有功能。因此，最适合在社区开展预防、保健、诊疗和康复等卫生医疗工作。

一、全科医师在分级诊疗中的作用

好的全科医师需要具备综合性知识、高尚素质、丰富的生活经验、较强的管理才能和执着的科学精神。美国的家庭医疗学会对家庭医生的定义为是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育培训的医生。全科医师由于其背景和家庭的相互关系，最具有服务每个患者的资格，并成为所有健康相关事务的组织者，包括适当地调用顾问医生、卫生服务以及社区资源。

1.全科医师服务内容主要有四方面：①持续性、综合性、个体化的照顾；②早期发现并处理疾病；③预防疾病和维持健康；④在社区对患者进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外其他资源。

    2.全科医师具有特定的十种类型服务方式：①可及性服务；②持续性服务；③协调性服务；④综合性服务；⑤人格化服务；⑥以家庭为单位的照顾；⑦以社区为基础的照顾；⑧以生物-心理-社会医学模式为诊断程序的照顾；⑨以预防为导向的照顾；⑩以团队合作为工作方式的照顾。

3.全科医师的责任有：

（1）负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease，生物医学上定位的病种）或病患（illness，有症状或不适），全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，即对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。

（2）全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又涉及与其相关的科学、如社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等领域；

（3）其最高价值体现在既有科学性，又顾及服务对象的满意度；

（4）随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，于是经济学也自然而言地成为全科医疗的考虑因素之一，进一步体现了医学的公益性。

二、 专科医师在分级诊疗中的作用

1.专科医师责任：与全科医疗不同的是专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识和治疗疾病。由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学（cure medicine）。但当遇到现代医学无法解释或解决的问题时，专科医疗即无能为力。在这种意义上，专科医生类似于“医学科学家”，仅仅体现了医学的科学性。

2.专科医师与全科医师的基本区别：与全科医疗不同的是，专科医疗处于医疗服务金字塔的顶部，所处理的多为医疗的疑难杂症，常常需要动用昂贵的医疗资源，用不同的高新专科技术解决这些疑难问题。全科医疗则处于医疗服务金字塔的底层，处理的是常见的健康问题，利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大众的健康，并照顾各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题，后者往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念。

三、护理在分级诊疗中的作用

社区保健也为现代护理事业开拓出更广阔的前景，包括向个人、家庭、人群和社会提供卫生保健支持，以增进健康、预防疾病、促进和提高生命质量。为达到这一目的，需要走出医院，走向社会，走向家庭。

此外，面对日益增长的老龄人口，社区保健也受到了普遍重视。随着医学模式的转变以及现代医疗、护理技术的发展，社区保健有了飞速发展，医院也从医疗型转向医疗预防型。例如，美国社区保健护士大幅度增长，在需要解决的初级卫生保健健康问题中，67～90%可由护士有效处理。护士的知识水平和业务能力也有了很大提高，可实施血液透析、家庭无创通气、完全胃肠外营养等家庭护理工作。参加社区保健的护士，不仅要懂医学知识，还必须懂得物联网医学、社会、心理及食品营养等知识，只有这样才能走向社会，满足预防、保健、治疗和卫生指导的需要。

第三节 国内分级诊疗的基础及存在的问题

一、国内分级诊疗的基础

我国从50年代开始启动了社区保健工作，目前已有比较健全的城乡三级医疗网，可以对社区居民提供系统的卫生服务，这是我国初级卫生保健工作的优势。城市中各综合医院也相继设立了地段保健科，卫生机构和医务人员向服务对象提供定期的、规律性服务，如定期随访、医疗咨询、体格检查、围产期保健、新生儿系统保健等。在国家的大力倡导下，明确了社区保健的功能、社区保健的主要工作、全科医师在社区保健中的作用、护理在社区保健中的作用。在很多有实践经验的医生和护士的积极工作下，使传染病的发病率、新生儿死亡率明显降低，缓和了看病难、住院难的矛盾，减轻了社会和患者的负担。

二、目前存在的问题

当前，在国内分级诊疗中存在着观念、制度设置、利益保护问题、医保政策、医疗资源不均、队伍水平等问题。

1.全科医师极度缺乏：目前，我国全科医师的培养和使用尚处于起步阶段，数量严重不足。据有关部门统计，我国仅城市社区卫生服务机构对全科医师的需求就有近10万人的缺口。

2.社区医院门可罗雀：社区医院存在门可罗雀的现象，难以吸引对医疗质量要求高的民众，结果更多的患者涌到大医院求医问药，引发出入名院难、看名医难的“两难”现状（图2-1）。

图2-1中山医院门诊, 摄于2011年5月

3.专科医师负担过重：虽然大医院医师专业水平较高，但由于日常工作繁忙等原因，存在预防差、保健差、慢病管理差和康复差的“四差”问题，无法发挥全面管理慢性疾病的作用。

4.医保的支付方式和结算模式改革相对滞后。医保政策和操作办法还不能有效引导分级诊疗，“小病进社区，大病进医院”的的医保引导机制尚未形成。

5.患者就医习惯根深蒂固。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊，这种传统的就医习惯影响了分级诊疗制度的实施。

第四节 如何解决目前存在的问题

物联网诞生后，人类知识的应用包括医学均出现了根本变化。社会生产力由资本生产力变革到知识生产力，未来政府、社会和医学知识的力量必然要将各个大、中、小医院的独立个体，转化为具有知识行为能力的物联网医学平台。住院医师也可借助该平台产生类似于著名专家的行为能力，或者说解决临床疑难问题的本领。过去大医院和名医院将名专家据为己有，使中小医院只能望洋兴叹的现象即将打破；现在即便没有名医，也可以借助多点执业，背靠名医应用物联网平台将学科做大做强。这将是一、二级医院学科建设的重大机遇，可以根据国家政策和社会要求，制定适合学科发展的顶层设计，例如分级诊疗和联网教学，可迅速提高人才水平，可获得患者和社会的广泛认可，可取得以下积极作用。

一、通过物联网医学分级诊疗技术提高医疗水平

物联网可以缩小三个级别医院在医学知识上的时间和空间差别，也可以缩小三个级别医院医疗设备资源和医师经验的差别，利于解决“三低、两难和四差”的问题。例如，浙江省衢州市柯城区人民医院建立的“中国肺癌防治联盟—肺部结节诊断衢州分中心”，初步解决了早期肺癌和肺结节诊治中“三低、二难和四差”的问题，有利于推行分级诊疗，也明显提升了柯城区人民医院在衢州区域的医疗声誉。

二、通过物联网技术提高科研水平

以往观点认为，一级医院或社区卫生中心没有必要搞科研，会看病就可以了。但随着社会进步，患者对医师的要求也越来越高。越来越多的大众愿意看名医，他们会联网查到哪家医院哪位名医对他的疾病做过什么研究，在国内外发表哪些文章。在过去，这对于一、二级医院工作的医师来说是很难实现的；物联网技术的普及，则使得一切都近在咫尺，有助于科研水平的提高，假以时日定能够大幅度提高其科研水平和影响力，同时迅速提高医疗新技术的掌握能力，培养一大批人才。

三、通过物联网技术提高教学水平

物联网医学技术的出现，也为医师和患者教育提供了便捷，使得医患双方，甚至服务相关者在任何时间、任何地点均能接受教育，与时俱进地更新知识。医师与医师、医师与患者可以直接通过物联网医学模式建立一种全新的关系，一、二级医院和社区医院可以方便地享受综合性大型医学中心丰富的医疗资源，完成物联网医学会诊、物联网医学教育、物联网医学学术交流等项目。医学中心专家可在诊室实时观看手术实况，利用设备本身镜头的拉伸、转动、自动对焦、定位可清晰地看清刀口的具体状况并给予指导；同时利用编解码器的双路动态视频功能，实时观察患者的监控及其他相关资料，如心率、脉搏、电子病历、X光片、B超等以辅助决策。而专家指导的图像、语音以及准备的相关参考资料亦可通过诊室的设备传到手术室中, 供手术医师参考。

四、通过物联网技术应用迅速提高人才梯队水平

人才梯队培养与学科建设关系密切，类似于大小河关系。大河要有目标方向，才能流向大海；小河要有足够水源，大河才能成气候。物联网医学技术平台同样有助于迅速提高人才梯队水平。例如衢州建立的“中国肺癌防治联盟—肺部结节诊断衢州分中心”和“上海呼吸病研究所物联网医学衢州示范分中心”，即借用名院人才，通过物联网医学技术迅速培养起当地的学科带头人，使其医疗水平迅速提高，学术水平也有望大幅度提高。

五、各级医疗机构在分级诊疗中的功能和任务

    在分级诊疗中将所有医疗机构分为四级，不同层级的医疗机构有不同的功能定位，扮演不同的角色，承担不同的任务（表2-1）。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分类，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。减少大医院简单病例的重复，将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。

表2-1分级诊疗的各级主体功能与任务

第五节 五步物联网医学分级诊疗法

上述的物联网医学主要为顶层设计，但是如何协调社区医师、专科医师和护士做好具体疾病的分级诊疗、提高分级诊疗的效率、保证分级诊疗的质量、高分级诊疗的满意度，仍是需要探索研究的重大课题，需要我们充分挖掘物联网三大基础流程和十大基本功能的潜能，在分级诊疗上发挥作用。

一、 五步物联网医学分级诊疗法及其流程

为了更好地执行分级诊疗和改善其效率和质量，笔者根据物联网在医学上应用的潜能，以及我们的实战经验，提出五步物联网医学分级诊疗法（5 As）：“询问（ask，1A）、评估（assessment，2A）、建议（advisement，3A）、安排（arrangement，4A）” 和“物联网技术辅助（assistant with internet of things，5A）”这一新的医疗模式流程（表2-2），可以辅助分级诊疗，甚至精准医学。

表2-2 五步物联网医学分级诊疗法流程

二、五步物联网医学分级诊疗法是三级联动的平台

通过物联网理论和技术可以建立三级联动的物联网医学分级诊疗平台，实现三个级别医院医师、患者与医疗设备的整合，克服资源和医师经验的差别，解决小医院“三低”现状。通过三级联动物联网医学平台，患者可在二、三级医院确诊、评估和制定诊疗方案，回社区或者一级医院后由社区医师和大医院专家共同管理诊疗，从根本上消除三个级别医院的时间、空间、资源和经验的差别（图2-2）。

图2-2五步物联网医学分级诊疗法三级联动平台

在五步法物联网医学分级诊疗模式中，应用无线生物传感器、软件和三屏（手机、电脑和电视屏）选用技术、形成三级、二级和一级医院三级联动的分级诊疗平台，拓展下述功能：①健康信息采集与智能提醒；②评估信息采集与存储；③建立与调阅电子病历档案；④管理慢病；⑤健康咨询；⑥物联网医学康复与评估，可实现相关医疗机构间患者诊疗信息的互通和分享，建立三级网络双向转诊机制，提高专家的服务效率、扩大服务范围。

三、五步物联网医学分级诊疗法是提升医疗水平的新模式

五步物联网医学分级诊疗法的提出，可促进疾病诊治和医学服务水平的迅速提高。其模式是应用物联网的三大基础流程和十大基本功能，自动化采集病史，智能化评估、提出初步建议，安排治疗和康复，三级联动地管理患者。一方面，有助于加快向早期发现、精确定量发展；另一方面，在以疾病为中心向以健康为中心的医学模式转变过程中，可充分发挥面向基层、感知家庭和个人的健康状态，以及疾病预警、保健、管理和康复等作用，可满足以健康为中心、家庭为单位的新型社区医疗卫生服务模式对物联网医学服务的需求。社区医疗最适合采用生物-心理-社会医学模式的诊断程序，最适合开展以社区为基础、以家庭为单位的人格化、综合性和预防性医疗服务，最适合进行可及性、持续性和协调性服务（表2-3）。

表 2-3 五步物联网医学分级诊疗法对保健服务的提升作用

注：+代表功能级别；1+为最弱；2+为中度；3+为较强；4+为最强。

最后达到“三个连接（感知、传输和智能处理）全时空，融合四众（三个级别医院医师、患者和服务机构）在其中，质控防保与诊疗，全新模式惠众生”的效果。

四、五步物联网医学分级诊疗法功能

目前，物联网医学分级诊疗尚处于起步阶段，相关操作流程、特别是质量控制应该特别重视。幸运的是，物联网医学的三大基础流程和十大基本功能，以及分级诊疗的五步法均有利于保障医疗质量。1A可以保证主要诊断信息的自动无遗漏收集，便于制定诊治方案参考；2A可以规范诊断所需的检查项目，既不遗漏，又不过度；3A可以保证诊断、鉴别诊断和评估是基于共识或指南需要的证据得出，不能确诊者者会自动提示进一步诊疗计划；4A可以保证治疗意见是基于共识或指南的证据所给出，并自动对二三级预防提出意见；5A不但可以辅助前4As，而且协助保障分级诊疗的质量，自动督导：①诊断复核率；②治疗方案复核率；③疗效复核率；④双向转诊率。可以协助专家、社区医师、技术人员规范且高质量地完成各自工作，还可协助突发事件应急处理。此外，由三级医院定期对用户端、传感器进行检测，对社区医师、患者群体进行培训，强化标准流程、优化细节，可更好地发挥物联网医学平台的特点与优势，达到终起到“防治前移、重点下沉”和“云联知名专家,端享现代医疗”的效果。

第六节 展望

五步物联网医学分级诊疗法的出现，不但为解决分级诊疗问题带来了契机，也可完全用于“4P”医学的“预防性、预测性、个体化和参与性”。物联网医学的十大功能（表2-4）可用于“4P”医学，为其提供全方位的在线服务。虽然这十大功能均可用于“4P”医学的“预防性、预测性、个体化和参与性”，并可根据具体医疗或保健需要适当裁剪。

表2-4  五步物联网医学分级诊疗法可用于“4P”医学

（刘金涛，白春学）