慢阻肺物联网医学分级诊疗

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。在非吸烟者中，α1-抗胰蛋白酶缺乏及职业性危险因素暴露是较为常见的原因。症状为逐渐加重的咳嗽和呼吸困难，查体常为呼吸音减低、呼气相延长和哮鸣音，严重病例可并发体重下降、气胸、频发的急性心力衰竭，右心衰竭和急性或慢性呼吸衰竭。根据病史、体检、胸部影像学、肺功能检查进行诊断。治疗使用支气管舒张剂及糖皮质激素，必要时可给予吸氧或使用抗生素。应用物联网医学技术管理慢阻肺及其急性加重（简称AECOPD，acute exacerbation of COPD）患者，有助于提高疗效，改善预后。

一、分级诊疗分工

    通过物联网医学平台，协调一级医院、二级医院和三级医院分工，三级联动、高效地完成分级诊疗工作。

（一）一级医院工作

    主要为慢阻肺预防、筛查、患者教育、初步诊断、非急性加重期治疗和康复治疗。为保证医疗质量，与二级医院和三级医院进行三级联动的物联网医学管理和双向转诊治疗。

（二）二级医院工作

    主要协助一级医院确诊和管理AECOPD患者，与一级医院进行双向转诊，与三级医院专家研究疑难病例诊治方案，指导肺功能、胸部CT，综合评估分组，指导戒烟和非急性加重分级治疗。 

（三）三级医院工作

    主要为AECOPD患者管理、指导或者参加呼吸衰竭治疗及联网会诊。对于疑难病例，协助区中心医院专家研究诊治方案，评估急性加重程度，指导急性加重分级治疗，鉴别诊断及治疗并发症，负责质量控制，复核诊断率、治疗方案及双向转诊率。

二、物联网医学分级诊疗五步法

物联网医学分级诊疗五步法应用于慢阻肺疾病示意图见图3-1。

图3-1  物联网医学分级诊疗五步法管理慢阻肺患者示意图

（一） 第一步 询问（1A）

    通过询问和扫描二维码（图3-2）采集相关信息：①个人信息：如性别、出生年月、身高、体重等；②危险因素：如吸烟史、有无室内污染源、有无工作环境污染暴露等；③家族史：如有无肿瘤史、有无慢性气道疾病史（如慢性支气管炎、哮喘）、有无家族遗传疾病史等。

图3-2  上海市呼吸病研究所二维码

（二）第二步 评估（2A）

提出检查项目，如肺功能、胸部影像学（推荐胸部低剂量CT）和问卷，获取相关信息在云计算器上自动评估：

（1）肺功能评价气流受限的程度和可逆试验：对三级医院开放端口，传到云计算进行自动质控、由专家核对报告；

（2）胸部CT：端口对三级医院开放，传到云计算器进行自动质控、专家核对报告，智能处理协助鉴别诊断，特别是发现早期慢阻肺和肺癌；

（3）问卷：可通过APP完成改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC，表1）和慢阻肺患者自我测试问卷（CAT，表2）症状评分。只需触摸相应数字，将由云计算器完成问卷，发挥信息挖掘的功能。需要另外提供的数据有：

1）肺功能：FEV₁/FVC%预计值，FEV₁%预计值；

2）上一年急性加重次数或上一年因急性加重住院次数。即可根据最新GOLD策略，完成慢阻肺的分组（图3）。

表 1  mMRC问卷

表2  CAT问卷

图3  慢阻肺综合评估示意图

（三）第三步 建议（3A）

    综合上述信息和评估结果，提出诊断、鉴别诊断意见，以及进一步评估病情和并发病。

1、诊断和鉴别诊断    病史、体检、胸部影像学可提示慢阻肺的诊断，肺功能检查可协助确诊。鉴别诊断包括哮喘、心衰、支气管扩张。慢阻肺和哮喘有时易混淆，详细了解病史和检查有助于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断（表3）。

表3. 慢阻肺和哮喘的鉴别因素

2、稳定期慢阻肺评估    根据患者的症状、急性加重风险和肺功能异常的严重程度，可综合评估稳定期慢阻肺，并分组（表4）。

表4 慢阻肺的综合评估

3、AECOPD评估    应与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其它实验室检查指标进行比较，判断AECOPD的严重程度（表5）。应特别注意本次病情加重的时间、咳嗽、气促的变化和频度，痰量和痰液颜色，有无出现水肿及其持续时间，目前治疗方案等。与既往结果对比，实验室检查可提供极为重要的信息，其急性改变较其绝对值更为重要。是否出现呼吸辅肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、下肢水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等亦有助于判定其严重程度。神志变化是病情恶化和危重的最重要指标，一旦出现需立即送医院诊治。

表5   AECOPD的评估

4、进一步综合评估    目的为深入评估和发现患者急性加重的风险与合并症，及时给予适当治疗。评估急性加重的风险：参考急性加重病史和肺功能检查。去年2次或以上的急性加重；或FEV₁ < 50% 预计值表明为高风险。发现合并症和并发病，包括骨质疏松、焦虑、抑郁、肺癌、感染、心血管疾病、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松，可发生在轻、中、重度和严重气流受限的患者，并影响患者的住院和死亡。

    （四） 第四步 安排（4A）

    针对不同患者信息特征及风险等级，给予个体化教育、治疗、康复和次级预防安排。在云计算器得到信息后，可自动根据GOLD策略智能处理后提出处理意见，包括三级联动、报警和提示，确保安全和疗效，起到“云连知名专家，端享现代医疗”的作用。

慢阻肺治疗目标的两个主要方面：

（1）缓解症状：包括迅速缓解症状、提高运动耐力和改善健康状态。

（2）降低风险：包括预防疾病进展、预防和治疗急性加重和降低死亡率。临床医师应特别关注慢阻肺患者的短期和长期治疗效应。

    1、稳定期慢阻肺治疗    目标是通过戒烟、药物、氧疗、锻炼、加强营养和康复治疗等防止急性加重、长期改善肺和机体功能。

（1）戒烟    戒烟相当困难但又极为重要。应采用多种策略，包括设立戒烟日、行为纠正疗法、集体戒烟、尼古丁替代治疗（口香糖、透皮贴剂、吸入剂、锭剂、鼻喷雾剂）、伐尼克兰或安非他酮，以及医生鼓励等。

（2）药物治疗    支气管舒张剂是慢阻肺治疗的主要药物，包括β受体激动剂和抗胆碱能药物。图2中A组患者仅在有症状时才用药，其他各组或更严重的患者都应规律地使用其中一类或两类药物。可通过使用抗胆碱能药物（毒蕈碱受体阻断剂），长效β受体激动剂联合或不联合吸入糖皮质激素而减少急性加重。初始治疗方案的选择需要个体化，选择单药抑或是多药联合的应用需权衡医疗费用、患者使用便利性和嗜好，以及疗效等综合考虑。在慢性稳定期治疗中，定量吸入剂或干粉吸入剂优于家庭雾化治疗。应教育患者呼气至功能残气量时再缓慢吸入气溶胶至肺总量，在呼气前屏气5~8秒。储雾罐可确保药物输送到远端气道，降低对吸入器和吸气动作之间协调性的要求，在急性加重期使用确有优势。

糖皮质激素是常规治疗的组成部分之一。吸入糖皮质激素可减轻气道炎症，逆转β受体下调，增加支气管舒张剂的作用，抑制白三烯和细胞因子产生，缓解症状及短期改善某些患者肺功能，并可减少急性加重次数。对于已使用最优支气管舒张剂治疗但症状持续，或反复加重者，可应用吸入糖皮质激素。联合应用长效β受体激动剂（如沙美特罗）和吸入糖皮质激素（如氟替卡松）较单一药物更有效。不建议将口服或全身用糖皮质激素长期用于慢性稳定期治疗。

茶碱可减轻平滑肌痉挛，增强黏液纤毛清除功能，改善右室功能，降低肺血管阻力和动脉压。低剂量茶碱可以减少急性加重的发作，但不能改善肺功能。在可以获得长效支气管舒张剂且经济上能够负担的情况下，茶碱不作为推荐用药。

（3）氧疗   PaO₂长期<55mmHg的患者，长期氧疗可延长其生命。持续24小时使用较夜间12小时使用更有效。氧疗可使血细胞比容趋于正常，可能通过促进睡眠而适度改善神经心理因素，改善肺血流动力学异常。氧疗也能增加许多患者的运动耐力。物联网控制的装置能通过储备系统或仅允许吸气时给O₂而节省资源。因为商用飞机舱内的压力较海平面低（常相当于海拔1830～2400米），对于海平面时PaO₂≤68mmHg、高碳酸血症、明显贫血（血细胞比容<30%）或合并心脑血管疾病的慢阻肺患者，建议长途飞行时吸氧。

（4）营养   部分慢阻肺患者伴体重下降和营养不良，因其静息呼吸能耗增加15%~25%，日常活动能耗较高，以及炎症因子如TNF-α 的分解代谢效应。推荐患者摄入平衡膳食，保证充足的热量摄入并结合锻炼，以防止和逆转营养不良及肌肉萎缩。但是应避免体重过度增加，肥胖患者应尽量达到较正常的体重指数。研究表明单纯营养补充不能改善肺功能和运动能力。补充同化激素（如甲地孕酮、氧甲氢龙）、生长激素及TNF拮抗剂对逆转营养不良、改善功能状态及预后并无作用。

（5）肺康复治疗   应个体化，包括运动、教育和行为干预。康复治疗的效益是改善自理能力、生活质量和运动能力。尽管肺康复治疗一般不能改善肺功能或延长寿命，但是精心设计的综合康复计划能使重度慢阻肺患者适应自身生理限制。病情严重者需至少3个月的康复治疗才能受益，且需维持治疗。

（6）接种疫苗   所有慢阻肺患者必须每年接种流感疫苗。如患者不能接种流感疫苗或疫苗配方中不包括当年流行病毒株，则在社区流感暴发时采用预防性治疗（金刚烷胺、金刚乙胺、奥司他韦、扎那米韦等）。

（7）外科手术   对重度慢阻肺的外科治疗包括肺减容术和肺移植，选择合适者有一定疗效。

2、AECOPD治疗   治疗目标为改善临床表现，预防急性加重的再发生。根据患者严重程度不同和/或伴随疾病严重程度的差别，可选择门诊或住院治疗。患者就诊时要首先给予氧疗并判断是否为致命的急性加重，如是，即需尽快收住ICU。

（1）普通病房住院治疗指证：①症状显著加剧，如静息状态呼吸困难加重；②重度慢阻肺；③出现新体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；④有严重合并症 (如心衰或新出现的心律失常)；⑤初始药物治疗失败；⑥患者高龄；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或医疗条件差。

（2）入住ICU的指证：①严重呼吸困难且对初始治疗反应差；②意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)；③经氧疗和无创机械通气后，低氧血症（PaO₂<40 mmHg）仍持续或呈进行性加重，和（或）严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）；④需要有创机械通气；⑤血流动力学不稳定而需要使用升压药。

（3）AECOPD的分级治疗：为了便于临床操作，2004年美国胸科学会/欧洲呼吸学会将AECOPD的严重程度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗（表6）；Ⅱ级，普通病房住院治疗（表7）；Ⅲ级，入住ICU 治疗（急性呼吸衰竭，表8）。

表 6   门诊AECOPD患者的处理

Ⅱ级：住院治疗  重症AECOPD(但无生命危险）患者普通病房住院后的治疗方案（表 7）。

表7  普通病房住院AECOPD患者的处理

表8  ICU住院AECOPD患者的处理

3、AECOPD并发症的处理

（1）并发心力衰竭和心律紊乱的治疗    AECOPD并发右心衰竭时，应有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，同时配合适当的利尿剂，有助于控制右心衰竭。但对某些患者，即使在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂也不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。

1）利尿剂的应用   适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，减少血容量和减轻肺水肿，进而改善肺泡通气氧合和动脉血氧分压。在应用利尿剂时，不应过快及过急，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。此外应用利尿剂还可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代谢性碱中毒，抑制呼吸中枢而加重呼吸衰竭。

2）强心剂的应用   AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指证，因为强心剂对这些患者缺乏疗效。因此对并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。AECOPD 患者并发左心室功能障碍时可适当应用，但需十分小心，因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，容易发生毒性反应，引起心律失常。使用强心剂时剂量宜小。

3）心律失常治疗   与原发性心脏病不同，如果AECOPD患者的心律紊乱没对生命构成即刻威胁，主要治疗仅为识别和治疗引起心律紊乱的原因—低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及治疗原发病。通常纠正上述诱因，心律失常即可消失。只有不能去除或在纠正上述诱因后仍有心律失常时，才考虑应用抗心律失常药物。一般避免使用β受体阻滞剂，因其能损害肺通气功能，但可应用选择性β₁受体阻滞剂治疗，如美托洛尔（Metoprolol）或比索洛尔(Bisoprolol)，在特定情况下使用是安全的。

（2）AECOPD并发肺栓塞    慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素，在住院治疗的患者中尤为明显，并发肺栓塞的发病率高达24.7％。未经治疗的肺栓塞，死亡率可达30％。如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞，临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。AECOPD并发肺栓塞的诊断：①螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；②血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，故D-二聚体不升高，是除外肺栓塞的有用指标之一；③核素通气-血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限；④如果发现深静脉血栓形成，则无需再行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指证。

AECOPD并发肺栓塞的预防   对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。具体治疗措施参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。

4、AECOPD的预防   戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等相关治疗知识，长效支气管舒张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素,应用磷酸二酯酶-4抑制剂,均可减少AECOPD的发生和住院次数。慢阻肺稳定期患者吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗，适用于AECOPD的预防。

（五） 第五步 物联网医学辅助（5A）

物联网医学辅助功能主要包括：提问答疑、帮助挂号、直面名家、协助转诊、全时空照顾和协助双向转诊。物联网技术的三大基本流程和十大功能特别有利于完成这些工作，其中全面感知→可靠传送→智能处理三大基本流程，与其十大基本功能也可应用到医学上（表9），进行全时空预防、保健、诊疗、康复和协助控制医疗质量。

表9 基于物联网的物联网医学十大功能

其中在线监测、定位跟踪、警报联动、急救调度功能有利于全时空在线监测慢阻肺或AECOPD病情变化和指导治疗；预案管理、远程管理、领导桌面和统计决策功能可协助慢阻肺管理和双向转诊，应用预先设定的规范全天候管理和及时处置，改善生命质量和延长生存时间；安全隐私和在线升级功能是物联网医学技术的保障，可保证物联网系统能够正常运行，更适用于医疗的联网服务。

三、注意事项和质量控制

（一）注意事项：

（1）慢阻肺患者多为中、老年人，部分为农村人群，在软件设计中应针对这些群体的特点，尽量简化，易用，界面清晰，避免过多内容出现在同一界面，伴语音朗读的方式可帮助患者理解。在患者培训初始阶段，可要求其子女参与，从而更顺畅地实现起步。

（2）在无线传感肺功能仪使用前，必须经过医务人员培训，从而使远程采集的数据确切可靠。

（3）定性和定量识别急性加重，即要早期识别急性加重，又要识别其程度。如为轻度急性加重，通过物联网医学分级诊疗干预通常能阻断该次急性加重。但如果确系中、重度急性加重，应及时发出医院就诊的建议。

（4）部分慢阻肺患者有家庭氧疗和家庭呼吸机应用时，可在物联网医学远程监护中，按需加入氧饱和度、呼吸频率等参数的采集，并设置相应预警指标和报警装置。

（二）质量控制：物联网医学的应用和实施效果，与设备、社区、专科医师和患者的理解有关，每个环节均应该保持通畅和准确，才能取得最佳效果。除了共性的培训外，在临床应用中，还应特别针对慢阻肺自身的特征注意质控的要点，主要需要质控的指标为五步法中：吸烟史；肺功能；胸部CT；CAT；mMRC；分组；评估并发病；评估急性加重；戒烟；非急性加重分级治疗；急性加重分级治疗。此外，还应兼顾分级诊疗质控的指标为：①诊断复核率；②治疗方案复核率；③ 疗效复核率；④ 双向转诊率。

当然，为实施这些质控指标和督导三级医院医师达到质控要求，需要制定平台操作规程和工作细则，根据最新指南及循证医学证据不断更新，并在实践中逐步改善。如专家、社区医师和技术人员的职责，突发事件应急处理流程，患者知情同意与信息安全规则，故障处理流程等。详见第四章。

                       （陈淑靖，魏新萍，高习文，蔡柏蔷，白春学）