高血压的物联网医学分级诊疗

原发性高血压（简称为高血压）是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，可影响重要脏器（如心、脑、肾等）的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。应用三级联动的物联网医学平台管理高血压和急性加重患者，完成惠众分级诊疗。

一、分级诊疗分工

    通过物联网医学平台，协调社区医院、区医院和医学中心分工，三级联动、高效精准地完成分级诊疗工作。

   （一）社区医院工作

    主要为预防、筛查、患者教育、初步诊断、非高血压急症治疗和康复治疗；为保证医疗质量，与区医院和医学中心进行三级联动的物联网医学管理和双向转诊治疗。

   （二）区医院工作

    主要为协助社区医院确诊和管理高血压患者，与社区医院进行双向转诊，对于疑难病例与医学中心共同研究诊治方案。

   （三）医学中心工作

    主要为高血压患者管理及联网会诊；对于疑难病例，协助区中心医院专家研究诊治方案；负责质量控制、复核诊断率、治疗方案及双向转诊率。

二、物联网医学分级诊疗五步法

物联网医学分级诊疗五步法应用于高血压患者示意图见图3-14。

图3-14  物联网医学分级诊疗五步法应用于高血压患者示意图

   （一） 第一步 询问（1A）：

    通过询问，收集患者疾病相关的重要信息，特别注意引用问卷和量表，直接传到云计算器，为诊断和评估做好现代化准备。可通过扫描二维码采集高血压发病主要危险因素：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。

1、高血压发病主要危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。

（1）体重超重和肥胖或腹型肥胖：中国成人正常体重指数（body mass index, BMI: kg/m²）为19~24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。

    （2）高钠盐膳食：我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入

量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g，北方人群血压水平高于南方。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数分别达到0.63及0.58。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。

（3）饮酒：按每周至少饮酒一次计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。

    （二）第二步 评估（2A）：

1、特别注意：测量血压的步骤（表1）、继发性高血压和器官损害的体格检查（表2）和实验室检查（表3）。应用物联网传感器，获取疾病相关信息端口开放和将结果传到云计算器做智能处理和自动评估，为诊断、鉴别诊断、评估和治疗提供参考意见（图2）。

图3-15   对病人的评估及监测程序

表1 测量血压的步骤

表2   继发性高血压和靶器官损害的体格检查

表3  实验室检查

2、记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗药物及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。

     高血压门诊血压：以病人就诊时门诊医生测量的血压值为准。

     高血压入院血压：以病人入院时经管医生测量的血压值为准。

3、高血压诊断书写参考（举例）：

（1）如新发现血压升高，则预约病人重复测量，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。

（2）如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的：本次测量血压<140/90mmHg，则诊断写为原发性高血压(已用降压药治疗)。

（3）如本次测量二次血压平均值为152/96mmHg，则诊断写为原发性高血压1级。

（4）如高血压伴其它危险因素或把器官损害的，则可将危险因素或靶器官损害列出，如高血压；高胆固醇血症；左室肥厚等。

（5）如高血压伴其它临床疾病的，则并列出其它临床疾病，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗塞后遗症；糖尿病肾病等。

（6）门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写：门诊病历一般不主张将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中。住院病历，是否将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中尚无明确规定。如未将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中，可在讨论中对危险分层以叙述。

    （三） 第三步 建议（3A）：

    结合上述信息和评估结果，提出诊断、鉴别诊断和进一步评估意见，详细鉴别诊断、评估病情和并发病。特别注意：引用指南或者共识意见，提出建议。

    1、诊断和鉴别诊断：高血压水平的定义和诊断标准见表4。高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害；③并存临床情况如心、脑血管病，肾病及糖尿病；④ 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响（表5）。

表4 血压水平的定义和分类

注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

2、测量血压

（1）通常以诊所血压作为参考。

（2）下列情况下24小时动态血压监测有更多的临床价值：①诊所血压变异

大的病人（同次或不同次就诊时）；②总心血管危险低而诊所血压高的病人；③诊所血压和家庭自测血压差距明显的病人；④怀疑药物治疗无效的病人；⑤研究所需。

（3）鼓励采用家庭自测血压：①为医生的治疗决策提供更多的信息；②提

高病人对治疗的依从性。

（4）以下情况不宜采用家庭自测血压：①导致病人焦虑；②导致病人自行

改动治疗方案。

    （四） 第四步 安排（4A）：

    针对不同患者的信息特征及风险等级，给予个体化教育、治疗、康复和次级预防建议；特别注意：智能处理后给与处理意见，包括三级联动和报警和提示，确保安全和疗效。

    1、治疗目标   高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病。在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。根据现有证据，根据中国高血压2010指南建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。

    2、治疗策略   按低危、中危、高危或很高危分层治疗。检查病人及全面评估其总危险因素和靶器官损伤及临床并发症后，判断病人属低危、中危、高危或很高危（表5）。

表 5  高血压患者心血管风险水平分层

（1）高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

（2）中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周（1月），进一步监测血压和评估后，决定是否开始药物治疗。

（3）低危病人：进行生活方式改善和观察患者血压三个月，血压仍≥140/90mmHg，开始药物治疗。

治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素；改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式；药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。

较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计。

3、非药物治疗   非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：

（1）改善生活方式   改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐的摄入量、多吃水果和蔬菜、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量、减轻精神压力、保持心理平衡。

（2）其他方面  对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。

根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表6。

表6   防治高血压的非药物措施

4、高血压的药物治疗

   （1） 药物治疗目标  降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。

   （2）降压药物治疗原则   已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别，这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考（表7）。

    从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原则：

1)采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 >50%，此类药物还可增加治疗的依从性。

3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

表7 主要降压药物选用的临床参考

（3）降压治疗的策略   大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。

·    推荐应用长效制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。

·根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：

    1）大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。

2）为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。

3）根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的。

此外，降压药的选择方面需注意：

1）降压治疗的收益主要来自降压本身。

2）有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。

3）药物不良反应不尽相同，个体差异明显。

4）利尿剂、b-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。

5）强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。

6）现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括：病人的既往用药经验；药物价格；危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病；病人的意愿。

     关于采用降脂药治疗及相关危险因素干预需注意：

    1）大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总胆固醇>4.1mmol/L (160mg/dl)的，应给予他汀类调脂治疗。

2）没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20%的病人，如果总胆固醇>4.1mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗。

3）抗血小板治疗：①有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，因为有证据表明抗血小板治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可以降低卒中和心肌梗死的危险。②小剂量阿司匹林对高血压伴有糖尿病，血清肌酐中度升高或10年总心血管危险≥20%的高血压病人有益。③只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。

各级有条件的医院设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血

压的治疗率和控制（图3-15）。

图3-15   药物治疗开始后病人的随诊

减药：高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。

   （五） 第五步 物联网医学辅助（5A）：

    物联网医学分级诊疗辅助的功能主要包括：提问答疑、帮助挂号、协助转诊、全时空照护和协助双向转诊。物联网技术的三大基本流程和十大功能特别有利于完成这些工作，其中全面感知→可靠传送→智能处理三大基本流程，与其十大基本功能也可应用到医学上（表8），进行全时空预防、保健、诊疗、康复和协助控制医疗质量。

表8 基于物联网的物联网医学十大功能

    其中在线监测、定位跟踪、警报联动、急救调度功能有利于全时空在线监测病情和指导治疗；预案管理、远程管理、领导桌面和统计决策功能可拓展海量信息深度挖掘功能，应用预先设定的规章全天候管理和及时处置慢性病，改善生命质量和延长生存时间；安全隐私和在线升级功能是物联网医学技术的保障，可保证物联网系统能够正常运行，更适用于医疗的联网服务。

三、应用注意事项和质量控制

（一）注意事项   

（1）在软件设计中应针对高血压人群知识层次和理解力的特点，尽量简化，易用，界面清晰，避免过多内容出现在同一界面，伴语音朗读的方式帮助患者理解。在患者培训初始阶段，可要求其子女参与，从而更顺畅地实现起步。

（2）在无线传感血压计使用前，必须经过医务人员培训，从而使远程采集的患者数据确切可靠。

（3）定性和定量识别急性加重，即要早期识别急性加重，又要识别其程度。如为轻度急性加重，通过物联网医学远程干预通常能够阻断该次急性加重，但如果确系中、重度急性加重，应及时发出建议医院就诊的建议。

（4）设置相应预警指标和报警装置。

（二）质量控制   物联网医学的应用和实施效果，与设备、社区、专科医师和患者的理解有关，每个环节均应该保持通畅和准确，才能取得最佳效果。除了共性的培训，在临床应用中，还应针对高血压的特征，注意质控的要点。主要需要质控的指标为五步法中：①高盐饮食史；②高胆固醇；③测血压；④心电图；⑤分组；⑥评估并发病；⑦评估急性加重；⑧戒烟；⑨非急性加重分级治疗；⑩急性加重分级治疗。此外，还应兼顾分级诊疗质控的指标为：①诊断复核率；②治疗方案复核率；③疗效复核率；④双向转诊率。

    当然，为实施这些质控指标和督导三级医院医师达到质控要求，需要制定平台操作规程和工作细则，根据最新指南及循证医学证据不断更新，并在实践中逐步改善。如专家、社区医师和技术人员的职责，突发事件应急处理流程，患者知情同意与信息安全规则，故障处理流程等。详见第四章。

                                 （王桂芳，姜一农，白春学）