糖尿病的物联网医学分级诊疗

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，病因为胰岛素分泌和（或）作用缺陷。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱亦可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏和血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退和衰竭。病情严重或应激后可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。为改善患者生活质量，延长寿命和降低死亡率，有必要积极应用三级联动的物联网医学平台管理，提高诊疗水平。

一、分级诊疗分工

    通过物联网医学平台，协调社区医院、二级医院和三级医院分工，三级联动、高效精准地完成分级诊疗工作。

   （一）社区医院工作

    主要为预防、筛查、患者教育、初步诊断、非急性加重期治疗和康复治疗。为保证医疗质量，与二级医院和三级医院进行三级联动的物联网医学管理和双向转诊治疗。

   （二）二级医院工作

    主要为协助社区医院确诊和管理病情严重或应激患者，与社区医院进行双向转诊，对于疑难病例与三级医院研究诊治方案。

   （三）三级医院工作

    主要为病情严重或应激后管理、病情严重或应激后治疗及联网会诊；对于疑难病例，指导、帮助二级医院专家研究诊治方案；负责质量控制，复核诊断率、治疗方案及双向转诊率。

二、物联网医学分级诊疗五步法

物联网医学分级诊疗五步法用于糖尿病如图3-17所示，具体包括以下内容：

图3-17  物联网医学分级诊疗五步法用于糖尿病示意图

    （一） 第一步 询问（1A）

1、可通过扫描二维码采集相关信息：

（1）个人信息：性别、出生年月、身高、体重等；

（2）“三多一少”症状：即多尿、多饮、多食和体重减轻；

（3）以糖尿病并发症或伴发病首诊的患者：如原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经病变、下肢坏疽以及代谢综合征等。

（4）高危人群：IGR[IFG和（或）IGT]、年龄超过45岁、肥胖或超重、女性妊娠糖尿病和/或分娩巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史。特别注意表1中的2 型糖尿病发病风险的危险因素的数目和危险度。

表1  2型糖尿病的危险因素

    2、2型糖尿病高危人群

（1）年龄≥40 岁；

（2）有糖调节受损史；

（3）超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

（4）静坐时间较多；

（5）一级亲属中有 2 型糖尿病家族史；

（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；

（7）高血压 [收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg（1mmHg=0.133Pa）]，或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常 [高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、甘油三酯≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）]，或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

    3、儿童和青少年糖尿病高危人群

在儿童和青少年（≤18 岁）中，超重（BMI>相应年龄值、性别的第 85 百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第 95 百分位）且合并下列任何一项危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有 2型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。

    （二）第二步 评估（2A）

检查项目包括：尿糖和血糖测定；口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）；糖化血红蛋白（HbA1）和糖化血浆白蛋白测定；胰岛β细胞功能检查；并发症检查；有关病因和发病机制的检查和问卷及获取疾病相关信息在云计算器上自动评估。特别注意应用物联网传感器，端口开放和将结果传到云计算器做智能处理和自动质控、由专家核对报告。

     1、空腹血糖检查及OGTT   空腹血糖检查为一种简单易行的筛查方法。血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情和控制情况的主要指标。当血糖高于正常范围而又没达到诊断为糖尿病的标准时，须进行OGTT。应在清晨空腹测定OGTT，成人在5～10分钟内饮完溶于250～300ml水中的75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。

2、糖代谢异常严重程度或控制程度的检查

（1）尿糖测定：是诊断糖尿病的重要线索。尿糖阳性只提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病致肾糖阈升高时，血糖可升高，尿糖可阴性。妊娠期肾糖阈降低时，即使血糖正常，尿糖仍可阳性。

（2）HbA1和糖化血浆白蛋白测定：HbA1是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的产物，其量与血糖浓度呈正相关。HbA1有a、b、c三种，其中以HbA1c（A1c）最为主要，在正常人中占血红蛋白总量的3％～6％。血糖控制不良者A1c升高，并与血糖升高程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此，A1c反映患者近8～12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果糖胺（fructosamine，FA），其形成的量与血糖浓度相关，正常值为1.7～2.8mmol/L。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA反映患者近2～3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。

（3）并发症检查   根据病情选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、外周动脉、眼以及神经系统的各项辅助检查等。

（4）有关病因和发病机制的检查   谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体、胰岛素自身抗体（IAA）及胰岛抗原2（IA-2）抗体的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等。

图3-18 糖尿病综合评估示意图

   （三） 第三步 建议（3A）

    结合上述信息和评估结果，提出诊断、鉴别诊断和进一步评估意见，详细鉴别诊断、评估病情和并发症。

1、糖尿病的诊断   糖尿病和糖代谢异常的诊断主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变等）和糖尿病发生风险的关系来确定。中国指南推荐的 WHO（1999 年）糖代谢状态分类和糖尿病诊断标准（表2、表3），空腹血浆葡萄糖或 75g OGTT 后的 2h 血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。我国经验表明，仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT 后 2h 血糖值，OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准。建议对糖调节受损的人群检查OGTT，以降低糖尿病的漏诊率。

表2  糖代谢状态分类（WHO 1999）

注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR），也称为糖尿病前期。

表3  糖尿病的诊断标准

注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。

    急性感染、创伤或应激时可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查再确定。

    2、糖尿病的分型   WHO（1999 年）的分型主要根据病因学证据将其分成1 型、2 型、妊娠和特殊类型糖尿病四大类：

（1）1型糖尿病：免疫介导性及特发性。

（2）2型糖尿病

（3）其他特殊类型糖尿病

1）胰岛β细胞功能遗传性缺陷：第12号染色体，肝细胞核因子-1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）；第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）；第20号染色体，肝细胞核因子-4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）；线粒体基因突变；其他。

2）胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗；矮妖精貌综合征（leprechaunism）；脂肪萎缩性糖尿病；其他。

3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除手术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。

4）内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。

5）药物或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他。

6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。

7）不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征（stiff-man）、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他。

8）其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他。

（4）妊娠糖尿病

    1 型和2 型糖尿病的病因和发病机制均不清楚。1 型糖尿病的病理和病理生理学特征是胰岛β细胞数量减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2 型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。妊娠期糖尿病为妊娠期间发现的糖尿病或糖调节异常。特殊类型糖尿病为病因学相对明确的高血糖状态，随着对糖尿病发病机制研究深人，其种类会逐渐增加。

3、1 型和 2 型糖尿病区别  血糖水平难以区分，但1 型糖尿病具有如下临床特征：

（1）发病年龄通常小于 30 岁；

（2）起病迅速；

（3）中至重度的临床症状；

（4）体重明显减轻；

（5）体型消瘦；

（6）常有酮尿或酮症酸中毒；

（7）空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低或缺如；

（8）出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛抗原 2 抗体（IA-2A）等。

    年轻糖尿病患者的分类尤为困难。如果不能明确分型，可先临时性分型给予治疗，其后依据初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估和分型。

   （四）第四步 安排（4A）

    三级医院或二级医院专家应针对不同患者特征及风险等级，给予个体化教育、治疗、康复和次级预防建议，供社区医院医师管理病人参考。特别注意智能处理后给与处理意见，包括三级联动和报警提示，确保安全和疗效。

    由于对糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，缺乏病因治疗。原则强调积极而理性早期和长期治疗、以及治疗措施的个体化。治疗目标为纠正代谢紊乱，消除症状、防止或延缓并发症发生，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率，同时提高生活质量。糖尿病治疗的5个要点分别为：糖尿病健康教育、医学营养治疗、运动疗法、血糖监测和药物治疗。

1、糖尿病健康教育  通过物联网技术平台培训教育糖尿病防治医务人员、患者及其家属和公众的卫生保健知识。应使患者和家属了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，认识到糖尿病是需持之以恒治疗的终身疾病；规律生活，戒烟和烈性酒，预防各种感染。学会测定尿糖或正确使用便携式血糖仪测定血糖，真正掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的要求，使用降血糖药物时注意事项，学会胰岛素注射技术；从而在医务人员指导下坚持长期合理治疗随访，并按需要调整治疗方案。

    2、医学营养治疗  医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是一项应长期严格执行的重要基础治疗措施，其目标为维持合理体重。超重/肥胖患者减重的目标是 3~6个月减轻体重的 5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。提供均衡的营养膳食，达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗。应在评估患者营养状况的情况下，设定合理目标，控制总能量摄人，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目的，并尽可能不影响个体饮食喜好。

3、运动疗法   2 型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：应在医师指导下进

行运动治疗。之前需要适当评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估，如运动负荷试验等。

    空腹血糖 >16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

     成年糖尿病患者每周至少 150min（如每周运动 5 天，每次 30min）中等强度（50%~70% 最大心率，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。即使一次进行短时的体育运动（如 10min），累计 30min/d，也是有益的。中等强度的运动包括：快走，骑车，打乒乓球、羽毛球、高尔夫球和太极拳。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。

    记录运动日记，有助于提升运动依从性。养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常活动，减少静坐时间，将有益的运动融入到日常生活中。

    运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食和药物治疗方案，以免发生低血糖。

4、血糖监测    血糖监测包括HbA1c，SMBG和尿糖的自我监测。

   （1）HbA1c：是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c 正常值为 4%~6%，在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次，一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常的患者，检测HbA1c是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbA1c 测定所采用的方法应可以溯源到 DCCT 中曾使用过的 HbA1c 检测方法。

   （2）SMBG：指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施，有助于减少低血糖风险。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测（包括尿糖定量检测）也有帮助。

    1）SMBG 的指导和质量控制：开始 SMBG 前应由医师或护士对患者进行监测技术和方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率及如何记录结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查 1~2 次患者 SMBG 技术和校准血糖仪，尤其是 SMBG 结果与HbAlc或临床情况不符时。

    SMBG 适用于所有糖尿病患者。对于某些特殊患者更要注意加强监测血糖，如妊娠期接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严，为了使血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者进行 SMBG 更重要，应该增加监测频率。而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测，监测次数可相对较少。

    2）SMBG 时间点：

    a. 餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。

    b. 餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者，以及饮食控制和运动控制血糖者。在空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但 HbAlc 仍不能达标者，可通过检测餐后血糖来指导进一步治疗。

    c. 睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。

    d. 夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。

    e. 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。

    f. 剧烈运动前后宜监测血糖。

    3）SMBG 方案：取决于病情、治疗的目标和治疗方案。

    a. 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；

    b. 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；

    c. 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

    d. 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测 4~7 次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。

    e. 采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

    f. 使用口服降糖药者可每周监测 2~4 次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测 3天，每天监测 7 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

    g. 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：

    （3）尿糖的自我监测：虽然 SMBG 是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法测定血糖时，也可以采用尿糖测定来进行监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下，如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测对治疗的指导作用不大。

5、高血糖的药物治疗

    （1）口服降糖药物：多用于纠正人类血糖升高的病理生理改变的两个主要原因——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用机制的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂）和通过其他机制的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂）。

磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-1 的分解而增加GLP-1 浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α- 糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。

（2）注射降糖药物：此类药物目前有胰岛素和GLP-1类似物（GLP-1受体激动剂）。1型糖尿病必须使用胰岛素治疗；根据需要，胰岛素可以用于其他各种类型的糖尿病。GLP-1类似物目前仅限于治疗2型糖尿病，主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素，并兼有抑制食欲及控制体重等作用。

   6、2型糖尿病防治中二级预防的策略

    （1）血糖控制：对于新诊断和早期 2 型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。

    （2）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中，建议降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

   7、2型糖尿病防治中三级预防的策略

    （1）血糖控制：建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中，充分平衡强化血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式。

    （2）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患者，应在个体化控制血糖的基础上，采取降压、调脂（主要是降低 LDL-C）和应用阿司匹林的治疗措施，以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。

   （五）第五步 物联网医学辅助（5A） 

    物联网医学辅助功能主要包括：提问答疑、帮助挂号、直面名医、协助转诊、全时空照顾和协助双向转诊。物联网技术的三大基本流程和十大功能特别有利于完成这些工作，其中全面感知→可靠传送→智能处理三大基本流程，与其十大基本功能也可应用到医学上（表4），进行全时空预防、保健、诊疗、康复和协助控制医疗质量。

表4  基于物联网的物联网医学十大功能

    其中在线监测、定位跟踪、警报联动、急救调度功能有利于全时空在线监测病情和指导治疗；预案管理、远程管理、领导桌面和统计决策功能可拓展海量信息深度挖掘功能，应用预先设定的规章全天候管理和及时处置慢性病，改善生命质量和延长生存时间；安全隐私和在线升级功能是物联网医学技术的保障，可保证物联网系统能够正常运行，更适用于医疗的联网服务。

三、应用注意事项和质量控制

（一）注意事项

（1）糖尿病患者多为中、老年人，还有部分教育程度有限，在软件设计中应针对这些群体的特点，要求APP尽量简化、易用和界面清晰，避免过多内容出现在同一界面，伴语音朗读的方式帮助患者理解。在患者培训初始阶段，可要求其子女参与，从而更顺畅地实现起步。

（2）在无线传感血糖测定仪使用前，必须经过医务人员培训，从而使远程采集的患者数据确切可靠。

（3）定性和定量识别急性加重，即要早期识别急性加重，又要识别其程度。如为轻度急性加重，通过物联网医学远程干预通常能够阻断该次急性加重，但如果确系中、重度急性加重，应及时发出建议医院就诊的建议。

（4）部分糖尿病患者可考虑设置相应预警指标和报警装置。

   （二）质量控制

    物联网医学的应用和实施效果，与设备、社区、专科医师和患者的理解有关，每个环节均应该保持通畅和准确，才能取得最佳效果。除了共性的培训外，在临床应用中，还应针对糖尿病自身的特征，特别注意分级诊疗质控的要点。主要需要质控的指标为五步法中的：①家族史；②高糖饮食；③血糖；④饮食控制；⑤分组管理；⑥评估并发症；⑦评估急性加重；⑧戒烟；⑨非急性加重分级治疗；⑩急性加重分级治疗。此外，还应兼顾分级诊疗质控的指标为：①诊断复核率；②治疗方案复核率；③疗效复核率；④双向转诊率。当然，为实施这些质控指标和督导各级医院医师达到质控要求，需要制定平台操作规程和工作细则，根据最新指南及循证医学证据不断更新，并在实践中逐步改善。如专家、社区医师和技术人员的职责，突发事件应急处理流程，患者知情同意与信息安全规则，故障处理流程等。详见第四章。

                                    （高鑫，杜建玲，杨达伟，白春学）